改革是医保最鲜明的底色
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范兴周
习近平总书记强调，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。这是中国医保高质量发展的核心要义和目标方向。医保部门是改革的产物，改革就是医保最鲜明的底色，也是我们医保部门应对挑战、化解风险、破解难题的必然路径。2021年，是实施“十四五”规划的开局之年，医保制度改革任务艰巨而繁重，但有“中发〔2020〕5号”“云发〔2020〕19号”两个文件的顶层设计，有全市260多万参保人的殷切期望，我们决不能后退，也无路可退。
一、快速推进医保待遇清单制度改革。今年初，国家医保局、财政部已联发建立医疗保障待遇清单制度的意见和2020版国家医疗保障待遇清单，对基本保障内涵、待遇支付边界、政策调整权限、已有政策消化、重大决策程序作出了明确规定。我们将牢固树立清单意识和科学决策意识，严格对照国家和省级规定，长一时间制定实施细则并组织落实，稳妥处理与清单不相符政策措施的清理工作，确保3年内同国家和省级政策相衔接，逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡的制度保障。
二、稳慎启动门诊共济保障机制改革。职工医保制度改革的主要目标是通过调整基金结构，放大保障效率，补齐门诊保障短板，让更多职工从中受益。省级已将此项改革明确为体现医保改革特色亮点的省委深改委重大改革任务，要求同步推进建立普通门诊统筹和改革职工医保个人账户两项工作，科学设定具体政策措施，结合支付方式改革，用好预算管理、基金监管等工具，管住“医生手中笔”，防止出现门诊和住院支出“两头翘”的局面。
三、强力推行药品耗材集中招采改革。按照“依托药品集中采购平台，以医保支付为基础，对招标、采购、交易、结算进行管理，提高透明度”的改革要求，制度化常态化推进药品耗材集中招采。今年，重点是要认真做好国家和省级集中带量采购中选药品、医用耗材等产品在我市采购使用，抓好医保资金预付、结余留用等政策的落实，密切监测中选产品供应情况，畅通中选产品进入医院渠道，确保患者及时享受降价实惠，坚决防止集采药品和进口原研药使用“一刀切”问题。
四、持续深化医保支付方式改革。加快打包付费改革工作进度，协同推进紧密型县域医共体建设，健全完善监督考核办法和指标体系，将考核结果作为年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包预算资金挂钩，强化考核结果运用，完善激励约束机制，坚决防止“一包了之”;持续完善医疗服务价格动态调整机制，科学设置调整启动条件、触发机制等指标，逐步理顺比价关系，优化医疗收入结构;逐步理顺医疗服务比价关系，挤出药品价格水分，引导医疗机构合理诊疗;持续强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动监测预警，开展函询约谈工作。
五、积极探索医保基金监管方式改革。医保部门组建以来，习近平总书记先后8次对加强医保基金监管作出重要批示指示，要求强化医保基金监管。今年，要重点抓好国家《医疗保障基金使用监督管理条例》和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》的宣传培训和贯彻落实工作，深化基金监管制度体系改革，从根源上解决问题，从制度上堵塞漏洞;开展基金监管信用评价，探索建立信用评价“红黑名单”制度，让欺诈骗保者“一处涉骗、处处受限”;开展假病人、假病情、假票据等“三假”专项整治，发现核实一起、严肃查处一起、公开曝光一起。
六、统筹操盘医保经办管理体系改革。探索推进乡镇、村(社区)设立医保经办窗口，推动服务下沉;改革完善经办机构内控制度，创新服务提供方式，优化服务流程，简化参保关系转移接续和个人账户转移经办流程，推进医保经办服务与网上政务服务平台的有效衔接;坚持传统方式与智能化服务创新并行，解决老年人等特殊群体的服务需求;完善异地就医直接结算，持续扩大联网定点医药机构范围，将符合条件定点医药机构全部纳入异地就医平台直接结算。
(作者系保山市医疗保障局党组书记)
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